Zgłoszenie kandydata 


1. .................................................................................................................................................
                 imiona i nazwisko				wiek		data i miejsce urodzenia

................................................................................................................................................................
					adres zamieszkania

.......................................................................................................................................
				tel. kontaktowy  tel. kom.

2. Wykształcenie.............................................zawód.............................................................................

3. Sołectwo.........................................................................................

4. Gmina/miasto..................................................................................

...............................................................................................................................................................
				dane adresowe gminy, tel.kontaktowy

................................................................................................................................................................
		wójt, burmistrz – imiona , nazwisko; przewodniczący rady- imiona, nazwisko


5.Okres w jakim pełni/pełnił funkcję sołtysa.......................................................................................

6. Zainicjowane i zrealizowane inwestycje w sołectwie .......................................................................   . ............................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................
7. Organizowanie wspólnych akcji społecznych z mieszkańcami, (np. poprawa estetyki sołectwa, rozwój kultury i folkloru, inicjatywy proekologiczne itp.)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
8. Działalność i osiągnięcia wykraczające poza obowiązki wynikające z pełnienia funkcji sołtysa ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9.Ocena współpracy sołtysa z władzami gminy........................................................................
...................................................................................................................................................
10. Inne dodatkowe informacje i rekomendacje na temat kandydata (np. publikacje prasowe,
      zdjęcia, dyplomy, podziękowania).......................................................................................
....................................................................................................................................................




Data i podpis wnioskodawcy....................................................